Τα γλοιώματα εγκεφάλου αποτελούν μια μεγάλη και ετερογενή ομάδα πρωτοπαθών όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Ο όρος «γλοίωμα» περιγράφει όγκους που εμφανίζουν χαρακτηριστικά κυττάρων του νευρογλοιακού ιστού. Ο ιστός αυτός στηρίζει και προστατεύει τα νευρικά κύτταρα, ενώ συμβάλλει στη φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού.
Τα γλοιώματα μπορούν να αναπτυχθούν στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, στην παρεγκεφαλίδα, στο εγκεφαλικό στέλεχος ή στα οπτικά νεύρα. Σε πολύ πιο σπάνιες περιπτώσεις εμφανίζονται στον νωτιαίο μυελό. Η συμπεριφορά τους διαφέρει σημαντικά. Αναλυτικότερα, ορισμένα γλοιώματα αναπτύσσονται αργά και μπορεί να παραμένουν σταθερά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αντίθετα, άλλα εξελίσσονται πιο γρήγορα και χρειάζονται άμεση, συνδυαστική αντιμετώπιση.
Στο παρελθόν, η ιατρική κοινότητα ταξινομούσε τα γλοιώματα κυρίως ανάλογα με την εικόνα των κυττάρων στο μικροσκόπιο. Σήμερα, η διάγνωση δεν βασίζεται μόνο στην ιστολογική εικόνα. Οι ειδικοί εξετάζουν συγκεκριμένες γενετικές και μοριακές μεταβολές του όγκου.
Ο συνδυασμός της ιστολογικής εξέτασης με τους μοριακούς βιοδείκτες προσφέρει μια πιο ολοκληρωμένη διάγνωση. Παράλληλα, βοηθά στην εκτίμηση της συμπεριφοράς του όγκου και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας για κάθε ασθενή.
Πώς ταξινομούνται σήμερα τα γλοιώματα;
Η 5η έκδοση της ταξινόμησης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τους όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος δημοσιεύθηκε το 2021. Μια από τις σημαντικότερες αλλαγές ήταν ο διαχωρισμός των διάχυτων γλοιωμάτων των ενηλίκων από τους αντίστοιχους όγκους της παιδικής ηλικίας.
Τα διάχυτα γλοιώματα των ενηλίκων χωρίζονται πλέον σε τρεις κύριες κατηγορίες:
Αστροκύττωμα με μετάλλαξη IDH: Μπορεί να καταταχθεί σε βαθμό 2, 3 ή 4, ανάλογα με τα ιστολογικά και μοριακά χαρακτηριστικά του.
Ολιγοδενδρογλοίωμα με μετάλλαξη IDH και ταυτόχρονη απώλεια 1p/19q: Κατατάσσεται σε βαθμό 2 ή 3. Για να τεθεί η συγκεκριμένη διάγνωση, πρέπει να συνυπάρχουν και οι δύο αυτές μοριακές μεταβολές.
Γλοιοβλάστωμα χωρίς μετάλλαξη IDH: Κατατάσσεται πάντοτε στον βαθμό 4 και αποτελεί επιθετικό διάχυτο γλοίωμα των ενηλίκων.
Η σύγχρονη ταξινόμηση περιλαμβάνει επίσης ξεχωριστές οικογένειες παιδιατρικών γλοιωμάτων, περιγεγραμμένων αστροκυτταρικών όγκων και επενδυματικών όγκων. Επομένως, δεν είναι πλέον ακριβές να παρουσιάζονται όλα τα γλοιώματα ως τέσσερις διαδοχικοί βαθμοί της ίδιας νόσου.
Τι δείχνει ο βαθμός του γλοιώματος;
Ο βαθμός περιγράφει τη βιολογική συμπεριφορά και την πιθανή επιθετικότητα του όγκου. Δεν καθορίζει, όμως, μόνος του την πρόγνωση.
Οι όγκοι χαμηλότερου βαθμού συνήθως αναπτύσσονται πιο αργά. Ωστόσο, ορισμένα γλοιώματα μπορεί να επεκτείνονται στον γειτονικό εγκεφαλικό ιστό, γεγονός που δυσκολεύει την πλήρη αφαίρεσή. Άλλα, μπορεί να παρουσιάσουν εξέλιξη με την πάροδο του χρόνου. Τα γλοιώματα υψηλότερου βαθμού αναπτύσσονται πιο γρήγορα και συχνά χρειάζονται συνδυασμό χειρουργικής επέμβασης, ακτινοθεραπείας και φαρμακευτικής αγωγής.
Η πρόγνωση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως:
- ο ακριβής μοριακός τύπος του όγκου
- ο βαθμός του
- η ηλικία και η γενική κατάσταση του ασθενούς
- η θέση και το μέγεθός του
- η δυνατότητα ασφαλούς χειρουργικής αφαίρεσης
- η ανταπόκριση στη θεραπεία
Για αυτόν τον λόγο, τα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία σχετικά με την επιβίωση δεν μπορούν να προβλέψουν με ακρίβεια την πορεία του ασθενή. Η εκτίμηση πρέπει να βασίζεται στην ολοκληρωμένη διάγνωση και στη κάθε περίπτωσης.
Άλλες μορφές γλοιωμάτων και γλοιακών όγκων
Εκτός από τα συχνότερα διάχυτα γλοιώματα, υπάρχουν και άλλοι γλοιακοί όγκοι με διαφορετικά χαρακτηριστικά, πορεία και θεραπευτική αντιμετώπιση.
- Πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα: Το πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα είναι συνήθως ένας περιγεγραμμένος όγκος βαθμού 1. Εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά και νεαρά άτομα. Αναπτύσσεται συνήθως αργά και, όταν ο νευροχειρουργός μπορεί να τον αφαιρέσει πλήρως και με ασφάλεια, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προσφέρει μακροχρόνιο έλεγχο ή ίαση.
- Επενδύμωμα: Τα επενδυμώματα αναπτύσσονται από κύτταρα που σχετίζονται με το κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου και τον κεντρικό σωλήνα του νωτιαίου μυελού. Η σύγχρονη ταξινόμησή τους λαμβάνει υπόψη τη θέση και τα μοριακά χαρακτηριστικά τους.
Η βασική θεραπευτική επιλογή είναι η όσο το δυνατόν μεγαλύτερη και ασφαλέστερη χειρουργική αφαίρεση. Στη συνέχεια, η ιατρική ομάδα αξιολογεί αν χρειάζεται ακτινοθεραπεία, ανάλογα με τη θέση και τον μοριακό τύπο του όγκου, καθώς και με το πόσο πλήρης ήταν η αφαίρεσή του.
Επιπλέον, η ακτινοβόληση ολόκληρου του εγκεφάλου και του νωτιαίου σωλήνα δεν αποτελεί συνήθη θεραπεία για όλους τους ασθενείς. Κυρίως εξετάζεται σε περιπτώσεις όπου ο όγκος έχει εξαπλωθεί μέσω του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ οι όγκοι με ιστολογικό υπότυπο ολιγοδενδρογλοιώμα (επίπεδο 1) και βαθμό κακοήθειας κατά Π.Ο.Υ. 2 (επίπεδο 2) στους οποίους έχει διαγνωσθεί μετάλλαξη του γονιδίου IDH1/IDH2 και χρωμοσωμιακή απώλεια 1p/19q (στρώμα 3) έχουν την τελική (ανώτατο επίπεδο) ολοκληρωμένη ιστολογική διάγνωση “ολιγοδενδρογλοιώμα 2ου βαθμού κακοήθειας κατά Π.Ο.Υ. με μεταλλαγμένο IDH1/IDH2 και με χρωμοσωμιακή απώλεια 1p/19q”. Οι πληροφορίες αυτές επιτρέπουν τη βέλτιστη επιλογή της μετεγχειρητικής θεραπείας, όπως επίσης και της θεραπείας σε περίπτωση μελλοντικής υποτροπής.
Ποιοι μοριακοί βιοδείκτες εξετάζονται;
Οι μοριακοί βιοδείκτες βοηθούν στον ακριβή προσδιορισμό του τύπου του γλοιώματος. Επίσης, ορισμένοι παρέχουν πληροφορίες για την πρόγνωση ή την πιθανή ανταπόκριση σε συγκεκριμένες θεραπείες.
Μεταλλάξεις IDH1 και IDH2
Τα γονίδια IDH1 και IDH2 κωδικοποιούν ένζυμα που συμμετέχουν στον κυτταρικό μεταβολισμό. Όταν παρουσιάζουν συγκεκριμένες μεταλλάξεις, αλλάζει η λειτουργία τους και παράγεται μια ουσία που επηρεάζει τη ρύθμιση των κυττάρων.
Η παρουσία μετάλλαξης IDH αποτελεί βασικό στοιχείο για την ταξινόμηση των αστροκυττωμάτων και των ολιγοδενδρογλοιωμάτων. Συνδέεται συνήθως με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση με τα γλοιώματα χωρίς μετάλλαξη IDH.
Χρωμοσωμιακή απώλεια 1p/19q
Η ταυτόχρονη απώλεια τμημάτων των χρωμοσωμάτων 1 και 19, μαζί με τη μετάλλαξη IDH, είναι απαραίτητη για τη διάγνωση του ολιγοδενδρογλοιώματος.
Η συγκεκριμένη μεταβολή συνδέεται συχνά με πιο αργή εξέλιξη και καλή ανταπόκριση σε ορισμένα σχήματα χημειοθεραπείας.
MGMT
Το MGMT είναι ένα ένζυμο που βοηθά τα κύτταρα να επιδιορθώνουν βλάβες στο DNA. Η μεθυλίωση του υποκινητή του γονιδίου MGMT μειώνει την παραγωγή του ενζύμου.
Στο γλοιοβλάστωμα, η εξέταση του MGMT βοηθά στην εκτίμηση της πιθανής ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία με τεμοζολομίδη. Δεν αποτελεί, ωστόσο, ανεξάρτητη διάγνωση ούτε καθορίζει από μόνη της τη θεραπεία.
Άλλοι σημαντικοί δείκτες
Ανάλογα με την ηλικία και τα χαρακτηριστικά του όγκου, μπορεί να εξεταστούν επίσης:
- οι μεταβολές ATRX και TP53,
- η διαγραφή CDKN2A/B,
- η μετάλλαξη του προαγωγέα TERT,
- η ενίσχυση του EGFR,
- η αύξηση του χρωμοσώματος 7 και η απώλεια του χρωμοσώματος 10,
- οι μεταβολές BRAF,
- οι μεταλλάξεις των ιστονών H3.
Ο μοριακός έλεγχος δεν έχει την ίδια έκταση σε κάθε ασθενή. Ο νευροπαθολογικός και ο νευροογκολογικός έλεγχος καθορίζουν ποιοι δείκτες χρειάζονται σε κάθε περίπτωση.
Τι συμπτώματα προκαλούν τα γλοιώματα;
Τα συμπτώματα εξαρτώνται κυρίως από τη θέση, το μέγεθος και τον ρυθμό ανάπτυξης του όγκου. Ένα μικρό γλοίωμα σε μια λειτουργικά σημαντική περιοχή μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα νωρίτερα από έναν μεγαλύτερο όγκο σε διαφορετικό σημείο.
Για παράδειγμα, μια επιληπτική κρίση μπορεί να αποτελέσει το πρώτο σύμπτωμα, ιδιαίτερα σε γλοιώματα που αναπτύσσονται πιο αργά.
Επίσης, ανάλογα με την περιοχή του εγκεφάλου που επηρεάζεται, μπορεί να εμφανιστούν:
- επίμονος ή προοδευτικά επιδεινούμενος πονοκέφαλος
- ναυτία ή έμετοι
- αδυναμία ή μούδιασμα στο χέρι ή στο πόδι
- δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση του λόγου
- διαταραχές της όρασης
- αστάθεια και δυσκολία στον συντονισμό
- προβλήματα μνήμης ή συγκέντρωσης
- αλλαγές στη συμπεριφορά ή στην προσωπικότητα
- υπνηλία ή σύγχυση
Στα παιδιά, τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν αστάθεια στη βάδιση, δυσκολία στον συντονισμό των κινήσεων, αλλαγές στην όραση, πονοκέφαλο και εμέτους.
Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η διερεύνηση και η θεραπεία των παιδιατρικών γλοιωμάτων διαφέρουν από εκείνες των όγκων των ενηλίκων.
Πώς γίνεται η διάγνωση ενός γλοιώματος;
Όταν τα συμπτώματα δημιουργούν υποψία για γλοίωμα, ο γιατρός ξεκινά τη διερεύνηση με το ιατρικό ιστορικό και μια αναλυτική νευρολογική εξέταση.
Ελέγχει τη μυϊκή δύναμη, την κίνηση, την αίσθηση στο σώμα, τα αντανακλαστικά και την ισορροπία. Παράλληλα, αξιολογεί την ομιλία, τη μνήμη και άλλες λειτουργίες του νευρικού συστήματος.
Σε κάθε περίπτωση όμως η μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό αποτελεί τη βασική απεικονιστική εξέταση. Ο λόγος είναι ότι δείχνει με επιτυχία τη θέση, το μέγεθος, την έκταση και ορισμένα χαρακτηριστικά του όγκου.
Επιπλέον, η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επείγουσες περιπτώσεις, όταν η μαγνητική δεν είναι άμεσα διαθέσιμη ή όταν χρειάζονται πρόσθετες πληροφορίες.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν:
- Μαγνητική φασματοσκοπία: Αναλύει τη χημική σύσταση της βλάβης και βοηθά στη διάκρισή της από άλλες παθήσεις. Μπορεί επίσης να δώσει ενδείξεις για τον βαθμό επιθετικότητας του όγκου.
- Λειτουργική μαγνητική τομογραφία: Εντοπίζει σημαντικές περιοχές του εγκεφάλου που ελέγχουν λειτουργίες όπως η ομιλία και η κίνηση. Έτσι, συμβάλλει στην εκτίμηση των κινδύνων και στον καλύτερο σχεδιασμό της επέμβασης.
- Απεικόνιση τανυστή διάχυσης: Απεικονίζει τις νευρικές οδούς και δείχνει τη σχέση τους με τον όγκο. Οι πληροφορίες αυτές βοηθούν τον νευροχειρουργό να προστατεύσει κρίσιμες λειτουργίες.
- Τρισδιάστατη μαγνητική τομογραφία: Δημιουργεί λεπτομερή τρισδιάστατη απεικόνιση του εγκεφάλου και χρησιμοποιείται για τη νευροπλοήγηση κατά τη χειρουργική επέμβαση.
- Τομογραφία PET: Παρέχει πληροφορίες για τη μεταβολική δραστηριότητα του όγκου και βοηθά στον εντοπισμό των πιο ενεργών περιοχών του.
Οι εξετάσεις αυτές προσφέρουν πολύτιμες πληροφορίες, αλλά δεν αντικαθιστούν την ιστολογική και μοριακή διάγνωση.
Για την οριστική διάγνωση χρειάζεται συνήθως ένα μικρό δείγμα από τον όγκο. Ο νευροχειρουργός το λαμβάνει κατά τη χειρουργική επέμβαση ή μέσω στερεοτακτικής βιοψίας.
Στη συνέχεια, οι ειδικοί εξετάζουν τα κύτταρα και τα μοριακά χαρακτηριστικά του όγκου. Τέλος, με αυτόν τον τρόπο προσδιορίζουν με μεγαλύτερη ακρίβεια τον τύπο και τον βαθμό του γλοιώματος και επιλέγουν την κατάλληλη θεραπεία.
Ποια είναι η θεραπεία του γλοιώματος;
Η θεραπεία του γλοιώματος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Η ιατρική ομάδα λαμβάνει υπόψη τον τύπο και τον βαθμό του όγκου, τη θέση και το μέγεθός του, καθώς και τα μοριακά του χαρακτηριστικά. Επίσης, σημαντικό ρόλο στην απόφαση παίζουν η ηλικία, η γενική κατάσταση και τα συμπτώματα του ασθενούς.
Οι επιλογές που υπάρχουν για την αντιμετώπιση γλοιώματος μπορεί να περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία ή παρακολούθηση με τακτικές μαγνητικές τομογραφίες.
Συχνά χρειάζεται συνδυασμός μεθόδων.
Χειρουργική αφαίρεση
Όταν η θέση του όγκου το επιτρέπει, η χειρουργική αφαίρεση μέσω κρανιοτομίας αποτελεί βασικό μέρος της θεραπείας.
Στόχος είναι να αφαιρεθεί όσο το δυνατόν μεγαλύτερο τμήμα του γλοιώματος, χωρίς να επηρεαστούν σημαντικές λειτουργίες του εγκεφάλου.
Μελέτες έχουν δείξει ότι η εκτεταμένη αφαίρεση του όγκου, όταν μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια, μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση της επιβίωσης και της ποιότητας ζωής.
Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία μπορούν επίσης να ενισχύσουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του γλοιώματος.
Σύγχρονες τεχνικές στη χειρουργική των γλοιωμάτων
Οι σύγχρονες νευροχειρουργικές τεχνικές επιτρέπουν την ακριβέστερη αφαίρεση γλοιωμάτων, ακόμη και όταν βρίσκονται σε δυσπρόσιτες περιοχές. Παράλληλα, βοηθούν στην προστασία σημαντικών κέντρων του εγκεφάλου που σχετίζονται με την κίνηση, την ομιλία και άλλες λειτουργίες.
Στις τεχνικές αυτές περιλαμβάνονται η νευροπλοήγηση, η λειτουργική μαγνητική τομογραφία και ο διεγχειρητικός νευροφυσιολογικός έλεγχος.
Ο διεγχειρητικός υπέρηχος και η διεγχειρητική μαγνητική τομογραφία βοηθούν τον χειρουργό να ελέγχει την πορεία της αφαίρεσης. Επιπλέον, η χρήση φθορισμού με 5-ALA ή φλουορεσκεΐνη κάνει πιο ορατές ορισμένες δυσδιάκριτες περιοχές του όγκου μέσα από ειδικά φίλτρα του χειρουργικού μικροσκοπίου.
Πότε επιλέγεται η στερεοτακτική βιοψία;
Η ανοικτή χειρουργική επέμβαση δεν αποτελεί πάντα την κατάλληλη επιλογή. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν το γλοίωμα επηρεάζει περισσότερους από έναν λοβούς ή βρίσκεται κοντά σε σημαντικές περιοχές, όπως τα κέντρα του λόγου, τα βασικά γάγγλια ή το εγκεφαλικό στέλεχος.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο νευροχειρουργός μπορεί να προχωρήσει σε στερεοτακτική βιοψία. Με τη μέθοδο αυτή λαμβάνει ένα μικρό δείγμα ιστού, ώστε να πραγματοποιηθούν η ιστολογική εξέταση και ο απαραίτητος μοριακός έλεγχος.
Ακτινοθεραπεία μετά το χειρουργείο
Η ακτινοθεραπεία χορηγείται συχνά μετά τη χειρουργική επέμβαση σε γλοιώματα 2ου βαθμού και συνήθως σε γλοιώματα 3ου και 4ου βαθμού.
Το θεραπευτικό σχήμα προσαρμόζεται στα χαρακτηριστικά κάθε όγκου.
Συνήθως πραγματοποιούνται 25 έως 30 συνεδρίες. Η συνολική δόση κατανέμεται σε μικρότερες ημερήσιες δόσεις, ώστε να προστατεύονται όσο το δυνατόν περισσότερο οι γειτονικές δομές του εγκεφάλου.
Η περιοχή της ακτινοβολίας δεν περιορίζεται πάντα στα όρια που φαίνονται στη μαγνητική τομογραφία. Αυτό συμβαίνει επειδή κύτταρα του γλοιώματος μπορεί να έχουν επεκταθεί στον γειτονικό εγκεφαλικό ιστό.
Χημειοθεραπεία
Στα γλοιώματα 3ου και 4ου βαθμού, καθώς και σε επιλεγμένα γλοιώματα χαμηλότερου βαθμού, η ακτινοθεραπεία μπορεί να συνδυαστεί με χημειοθεραπεία.
Η τεμοζολομίδη μπορεί να χορηγείται κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας και να συνεχίζεται μετά την ολοκλήρωσή της για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.
Σε ορισμένους όγκους με χρωμοσωμιακή απώλεια 1p/19q μπορεί να εφαρμοστεί το χημειοθεραπευτικό σχήμα PCV. Το συγκεκριμένο σχήμα περιλαμβάνει προκαρβαζίνη, λομουστίνη και βινκριστίνη.
Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική
Τεχνικές όπως το Gamma Knife, το CyberKnife και το X-Knife δεν χρησιμοποιούνται συνήθως ως βασική ακτινοθεραπεία αμέσως μετά τη χειρουργική αφαίρεση ενός γλοιώματος.
Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική στοχεύει μια μικρή και σαφώς καθορισμένη περιοχή με υψηλή δόση ακτινοβολίας. Για τον λόγο αυτό, μπορεί να εξεταστεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις, κυρίως όταν υπάρχουν μικρές εστίες ή υποτροπή του όγκου.
Η τελική θεραπευτική απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα και βασίζεται στα ισχύοντα διεθνή πρωτόκολλα αντιμετώπισης των γλοιωμάτων.
Τα γλοιώματα αποτελούν μια σύνθετη ομάδα όγκων του εγκεφάλου και απαιτούν έγκαιρη, εξειδικευμένη και εξατομικευμένη αξιολόγηση. Ο Δρ. Παναγιώτης Νομικός, Νευροχειρουργός με μακρόχρονη μετεκπαίδευση στη Γερμανία και εκτενή εμπειρία στη χειρουργική του εγκεφάλου, εξετάζει προσεκτικά τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε όγκου και σχεδιάζει την κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση για κάθε ασθενή.
Η ακριβής διάγνωση και η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας μπορούν να συμβάλουν στην προστασία σημαντικών νευρολογικών λειτουργιών και στη διατήρηση της ποιότητας ζωής. Για περισσότερες πληροφορίες ή για να προγραμματίσετε την επίσκεψή σας, επικοινωνήστε με το ιατρείο.
ΔΕΙΤΕ ΣΧΕΤΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΒΙΝΤΕΟ
